截至4月27日，西乡县尿毒症患者肖女士本月医疗费支出6000多元，而她仅承担460元。这让有16年病史、为治病还搭进1个超市的她顿觉肩上的担子轻多了。如今，她对西乡医保政策福利套餐充满了感恩，生活也渐渐好起来了。西乡深化医保改革，惠及诸如肖女士这样的群众。去年全县城乡居民医保基金支出2.54亿元，同比下降11.67%；住院人次却逆势增长5677人次，交出基金支出下降、就医人次上升的完美答卷。
疏通堵点，让“救命钱”更高效
48岁的肖女士是西乡县沙河镇马踪滩村村民。2009年，她和丈夫在天津开办超市，不幸身患尿毒症。为治病花光积蓄，关了超市。在县医保局帮助下，她这些年一直在积极治疗，自己支付医疗费的10%以下，解了她和家庭的燃眉之急。医保兜底，让她生活有了保障，全家搬进了新居，过上了平静的生活。
西乡按照“智慧医保”建设要求，鼓励有条件的医疗机构加快自身建设。医保基金是群众“救命钱”。西乡针对个别医疗机构在实际工作中对政策理解不透彻，甚至存在“不会用”“不敢用”医保基金的现象。西乡创新将监管关口前移，县医保局领导深入20余家定点医疗机构，与管理层领导及科室骨干面对面座谈交流，共商医保基金监管良策，一对一解疑，深入了解医疗机构的困惑和难题，促进医保基金规范合理使用。
西乡县人民医院在全县医疗机构里是老大哥的存在。县医保局深入医院座谈交流，医院随后成立医保管理委员会，完善了医保规章制度，组织了25次内部培训，还通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，向患者和社会公众广泛宣传医保政策，使每一位来到医院的群众都能接受医保政策“免费培训”。监管前移，使医保成为群众健康“保护神”。去年全县住院人次同比增长5677人次，住院次均费用从3497元/人次下降至3212元/人次，实实在在得到了实惠。
破解难点，让监管更精准
个别医疗机构梳理出过度诊疗、费用申报不规范等风险点，县医保局立马现场解读最新监管政策，剖析典型案例。“解剖麻雀”式分析，“一院一策”整改建议，促使各医疗机构实施精细化管理，还主动定期自查自纠，履行主体责任。西乡医疗机构加快建设医保一站式服务平台，让“信息多跑路，患者少跑腿”。自上而下的整改，使医保资金的监管更精准，群众更有保障。
杨河镇拱桥村村民杨女士，生小孩后患产褥期脓毒症，造成急性肝衰竭，到西安治疗81天，治疗费56万余元。她首先通过享受医保和大病救助政策，个人仅承担18万余元。当然，18万元对于农村家庭也不是小数目。医保干部向他们宣传了医疗救助制度，他们立即按照要求写了申请，经过公示这个环节，县医保局迅速审核批示，分2次给杨女士救助9.6万余元，再一次减轻了家庭负担。
为了让患者少跑腿，西乡指导一些医疗机构推行“一站式服务中心”。许多医疗机构的服务内容涵盖医保政策咨询、慢病办理及病历复印、医保登记、异地就医备案等。县医保局还设立医保投诉处理专线，专人负责投诉受理和解决，极大方便了群众。
创新举措，构建科学长效机制
到西乡县人民医院就医，不需到窗口排队付费，只需上线该院医保移动支付功能，就能挂号、交费、查阅报告、医保结算等业务“一键通”，使“信息多跑路，患者少跑腿”。按照“智慧医保”建设要求，西乡鼓励有条件的医疗机构加快自身建设，推进医保智能监控系统的升级和应用。县新东方医院通过HIS系统维护收费项目，开通违反设定规则提醒和一刀切功能，接入DIP数据监测软件，对病种入组、质控、审核采取实时监测，事前纠正违规行为。
西乡城乡群众享受到医保改革红利，打心眼感激党的好政策。县人民医院接入合理用药监测系统，通过自定义药品审查规则，在医生开具处方或医嘱时对医保限制性内容进行提示提醒。县医保局探索通过大数据分析、人工智能等技术手段，精准识别异常诊疗行为，及时发现和纠正违规行为，提高基金监管效率。对辖区内重点人群、重点领域、重点环节等高风险医疗机构和诊疗行为进行重点监控稽核，做到早发现、早干预、早处理。
县医保局聘任10名基金监管社会监督员进行监督，充分发挥医保部门与群众之间的“联络员”作用。设立医保基金监管举报热线和线上举报平台，畅通举报渠道，对举报线索进行快速核查和处理。探索建立医保基金监管志愿者队伍，形成全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。定期通报典型案例，形成震慑效应。
医保资金监管关口前移，在基层达到“降药品价格，提医保服务”的效果。沙河卫生院院长屈超介绍，通过社保政策深化改革，卫生院在年购买药品数量、种类不变情况下，节省资金100万元，而省下来的100万元，都是回馈给辖区群众的“真金白银”。
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