汉中市医疗保险业务经办中心关于实行城乡居民医保意外伤害报销告知承诺制的通知

   为贯彻落实“放管服”改革，创新服务和管理理念，最大程度方便群众办事，简化审批流程，根据《汉中市医疗保障局关于印发〈汉中市城乡居民基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗服务项目支付范围和支付标准管理办法〉的通知》（汉市医保发﹝2021﹞99号）文件精神，结合我市经办实际，现就意外伤害报销告知承诺制有关执行事项通知如下：

一、适用情况

城乡居民医保参保患者因意外伤害需在医保定点医疗机构就医及享受医保待遇时，应如实告知受伤的时间、地点、经过等情况，参保患者（或委托人）不得虚构受伤事实或隐瞒相关责任人责任。如不涉及刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、第三方责任等医保基金不予支付情况的，可由参保患者（或委托人）填写《汉中市城乡居民医疗保险意外伤害知情承诺书》（附件1），以书面承诺代替其他证明方式。

二、经办流程

（一）城乡居民医保参保患者在本市医保定点医疗机构住院的，由参保患者在医疗机构申请领取《汉中市城乡居民医疗保险意外伤害知情承诺书》，如实填写受伤时间、地点、原因和经过；主治医师应告知参保患者虚假陈述的后果，并仔细询问受伤情况，详实填写入院记录。参保患者携带承诺书和主治医师签章的入院记录单进行医保登记及报销。医疗机构应按月将《汉中市城乡居民医疗保险意外伤害知情承诺书》（附主治医师签章的入院记录单）和《意外伤害知情承诺书汇总登记表》（附件2）报送至相关医保经办机构。

（二）城乡居民医保参保患者因意外伤害在市外定点医疗机构就医的，如不涉及第三方责任等医保基金不予支付情况，原则上不执行直接结算；由参保患者垫付医疗费用，持加盖医院公章的入院记录等相关资料，填写《汉中市城乡居民医疗保险意外伤害知情承诺书》，回参保地医保经办机构手工零星报销。患者垫付确有困难的，可在患者（或委托人）填写《汉中市城乡居民医疗保险意外伤害知情承诺书》，经参保地医保经办机构同意后，执行异地直接结算。医保经办机构认为意外伤害事实存疑的，可以暂停支付相关费用，委托第三方进行异地协查，依据协查结果确定是否可以纳入医保报销。

三、事中事后核查

医疗机构医保部门在意外伤害医保登记中，发现事实存疑的，应及时告知相关县区医保经办机构，由县区医保经办机构进行核查；县区医疗保险经办机构，应通过大数据核查和部门间协助等方式，加强对参保患者承诺内容的核实力度，也可委托第三方机构开展异地或本地外伤协查。如承诺人存在不实或虚假承诺，一经核实，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按相关法律法规处理。

四、工作要求

各县区医保经办机构要切实抓好组织实施，及时修改办事指南、简化办事流程，推动意外伤害报销告知承诺制工作落地见效。要积极回应参保群众对外意外伤害报销告知承诺制的意见建议，接受社会监督，提升经办服务。