西乡县医疗保障局  西乡县发展和改革局

关于印发《西乡县“十四五”医疗保障事业发展

规划》的通知

各镇人民政府，城北、城南街道办事处，县政府各部门:

现将《西乡县“十四五”医疗保障事业发展规划》予以印发，请认真贯彻执行。

西乡县医疗保障局          西乡县发展和改革局

                          2021年12月30日

西乡县“十四五”医疗保障事业发展规划

“十四五”时期是我县建成小康社会的巩固时期和全面深化改革的攻坚阶段。为进一步健全医疗保障管理体制，促进我县医疗保障事业全面、协调、可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《西乡县“十四五”经济社会发展基本思路》等，制定本规划。

一、发展背景

“十三五”期间，在县委、县政府的正确领导下，认真贯彻中省市决策部署，按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的总体要求，扎实推进各项改革，城乡居民医保制度整合完成，支付方式改革持续深化，大病保险和医疗救助制度不断完善，医保基金监管进一步加强，实现了过渡时期制度运行平稳有序、基金基本安全平稳、待遇稳步提升的目标。

（一）多层次医疗保障体系基本成型。城镇职工和城镇居民医保参保覆盖面不断增大。“十三五”末，全县基本医疗保险参保人数397443人，其中职工医保21131人，城乡居民医保376312人。在不断巩固基本医疗保险成果的基础上，不断探索大病医保制度第三方经办管理模式，全面建立补充医疗保障制度，积极整合城乡医疗救助制度等，建立了基本医疗保险、大病医疗救助、医疗救助制度医疗保障体系。

（二）医保扶贫任务圆满完成。脱贫攻坚期，严格落实省市系列针对贫困人口医保扶贫倾斜政策，实现了建档立卡贫困人口医疗保障制度全覆盖，面向全县农村建档立卡贫困人口，建立了“基本医保+大病保险+医疗救助”的三重保障体系，并实现无缝对接。落实贫困人口100%参保并享受参保财政补助、报销比例提高、大病报销起付线降低、报销“一站式”即时结算等多项倾斜政策，因病致贫返贫问题有效缓解。

（三）医保经办服务能力不断提升。“十三五”期间，医保经办机构不断加强经办能力建设，强化作风建设，经办水平显著提升。异地就医实现方便快捷。依托全国异地结算平台，不断完善拓展系统功能，扩大定点医疗机构覆盖数量，简化异地备案流程，优化异地就医备案服务，提升异地就医实时结算服务，实现异地就医住院医疗费用直接结算。全面实现省内、跨省异地就医住院医疗费用直接结算及城镇职工基本医疗保险个人账户门诊费用直接结算。

（四）医疗保障在“三医联动”中的作用初步彰显。以医保支付方式改革为引领，“十三五”期间，医疗保障工作充分发挥在“三医联动”中的“牛鼻子”作用，有效推动了医共体试点、按病种付费为主体的支付方式改革和分级诊疗等重点改革有效落地。

二、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署和县委县政府工作要求，坚持以人民健康为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化改革、强化管理、提升服务、推动医保、医疗、医药协同治理，建立完善科学合理的动态调整长效机制，促进各类医疗保障制度衔接有序，深入推进医药服务资源优化配置，发挥医保的战略购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。

三、基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，强化统筹谋划，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。坚持系统观念，强化政策集成，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧改革与需求侧管理动态平衡，增强改革发展的整体性、系统性、协同性，提高基金使用效能。

——坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有质量的医保支付，健全监管体制机制，提升信息化水平，统筹提升传统服务方式和新型服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

——坚持共享共治、多方参与。坚持政府、市场、社会协同发力，鼓励商业医疗保险发展，促进多层次医疗保障有序衔接，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，加强社会监督，提高治理水平。

四、发展目标

结合我县经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医保改革发展要对标建设汉中副中心城市，打造县域一流医保，努力实现以下主要目标。

——建设公平医保。基本医疗保障更加规范。各方责任更加均衡，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，经办服务更加体现以人为本，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，公共服务体系更加健全，有效助力社会保障公平。

——建设法治医保。医疗保障法治体系建设不断完善，制度政策法定化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法进一步规范，医保法治观念深入人心。

——建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，维护社会安全和谐。稳定实现基金“收支平衡、略有结余”，促进医保制度行稳致远。重视大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高额医药费用引发的社会风险。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫群众医保获得感、幸福感。

——建设智慧医保。信息化标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务效能效益更加人性。

——建设协同医保。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。以税务部门为主体的医保基金征缴体制进一步规范化、制度化。医保、卫健、公安联合打击欺骗保机制不断完善。以国家组织、联盟采购、平台操作机制为主导的医药价格和采购机制更加完善。医保、医疗、医药协同发展。

——建设信用医保。持续完善医保信用管理制度，形成完整的对定点医药机构、服务对象的行为约束机制、等级评定机制、动态管理机制、联合惩戒机制。优化医保基金监管信用体系管理平台指标体系，畅通信用事件导入路径，充分发挥好信用平台智能化管理作用。

五、主要指标

六、重点任务

（一）推进全民参保。

——依法分类参保。扎实推进全民参保，以覆盖全民为目标，巩固基本医疗保险覆盖全民，实现应保尽保。落实参保政策，单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险、大额医疗保障和长期护理保险；其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险、大病保险，享受医疗救助待遇保障；灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。全面落实困难群众参保分类资助政策。

——实施精准扩面。建立健全与公安、人社、民政、卫生健康、税务、教育、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、新就业人员和新常住人口等人员信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现精准扩面和参保信息实时动态查询，避免重复参保，提升参保质量，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。

——完善筹资机制。坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的基本原则，探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，建立基准费率制度，合理确定费率，动态调整完善，渐次推进职工医保门诊共济，逐步提高统筹基金在职工医保基金中的比重。探索建立城乡居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构，拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。

——优化缴费服务。完善税务部门“全责征缴”机制，全面实施单位自主申报缴费，加强城乡居民参保缴费服务。推广“医保税银”等三方“线上＋线下”合作，丰富参保缴费便民渠道。鼓励统筹地区社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。适应人口流动和就业转换需要，按照国家和省市关于医保关系转移接续工作相关要求，做好跨险种、跨统筹地区就业人员基本医保关系转移接续工作。

（二）完善待遇保障

——落实医疗保障待遇清单制度。执行中省市医疗保障待遇清单制度，确定基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

——落实基本医疗保障待遇制度。落实城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险普通门诊、门诊特殊慢性病以及住院保障政策，稳固提高基本医疗保险保障水平。

——落实医疗救助制度。夯实救助托底保障功能，做好高额费用负担患者因病返贫致贫风险监测，建立健全统一规范的防范和化解因病致贫返贫的长效机制。做好医保脱贫攻坚成果与实施乡村振兴战略有效衔接，依据省市相关政策5年过渡期内保持主要政策标准总体稳定，合理把握政策调整节奏、力度、时限，持续治理过度保障和保障不足问题，妥善整合脱贫攻坚期内地方自行开展的其他保障措施。积极引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

——落实补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，强化保障功能，提高保障能力，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障精准度。落实职工大额医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度。规范支持商业健康保险，鼓励产品创新，完善政策支持，加强监督管理。

——落实生育保险待遇。贯彻落实《中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，做好支持三孩政策生育保险工作，确保参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，按规定及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴，切实保障参保人员生育保障权益。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。

——加强药品目录管理。严格执行国家医保药品目录，落实全省统一的医保药品目录动态调整和准入谈判结果，保障患者用药需求。同步建立、规范医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。

——积极应对人口老龄化。加强政策研究，力争基本形成适应我县经济发展水平和人口老龄化发展趋势的政策框架。开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道，优化完善无障碍设施，提升医疗保障适老服务水平。

——做好长期护理保险试点。建立多层次长期护理保险制度，深化城镇职工长期护理保险试点，健全和完善长期护理保险筹资机制、失能评定、护理服务、待遇享受等政策体系，形成稳定的多层次、可持续的长期护理保险发展路径。引导发挥社会救助、社会福利、慈善事业、社会力量等补充作用，解决不同层次的护理需求。完善第三方商业保险机构参与长期护理保险经办服务机制，充分发挥市场机制和保险业务专业优势。完善重大疫情医疗保障机制。在突发重大公共卫生事件等紧急情况时，按照确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”政策的原则，细化完善重大突发公共卫生事件引发的重大疾病医疗保障预付金机制、异地就医办法、医疗救治医保支付政策、医保经办优化流程。

——保障乡村振兴战略实施。制定巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接实施方案，暂时保障建档立卡脱贫人口医疗保障倾斜待遇政策不变。重点从目标人群应保尽保、落实参保补贴、实施防返贫致贫风险监测、优化帮扶措施、建立长效机制入手，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度的综合保障作用，助力乡村振兴。

（三）创新制度建设

——推进职工个人账户改革。建立健全门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，减轻参保人员医疗费用负担。深化医保支付方式改革。完善多元复合支付方式，探索推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法预算管理和按病种分值付费试点等工作，完善基于大数据的按病组分值付费标准和方法，实施按人头付费、按床日付费等支付方式的技术规范，推动按项目付费比例持续下降，明确规程，加强运行监测和评估。建立健全协商谈判机制，包括总额预算编制机制、科学配额机制、责任共担机制、医保基金预付及结算管理机制等。

——持续推进药品、医用耗材集中带量采购和配送制度改革。持续落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作，推动药品耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展。完善集中采购配套政策，制定医保基金结余留用管理实施细则，健全对医疗机构激励约束机制，促进中选产品先使用、合理使用。深入推进并规范使用医保基金与医药企业直接结算。健全集采药品配送供给管理机制，保障医疗机构临床用药及时有效。制定切实可行的管理办法，逐级备案登记，结合我县医疗机构分布和规模现状，整合配送资源优势，分类指导，建立差异化的配送模式，强化配送过程中的监管，采用黑名单制度等措施，及时准确惩戒服务不到位的配送企业，提升企业配送效率。

——强化医药服务价格改革。建立以国家组织、联盟采购、平台操作机制为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格动态调整机制。加快审核新增医疗服务价格项目，优化医疗服务价格结构，逐步理顺比价关系，促进医疗资源优化配置、医疗机构规范服务行为、医疗行业高质量发展，健全医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈，信息披露、价格指数等管理手段，强化医药价格常态化监管机制，提升价格异常变动的分析预警应对能力。

——落实市统筹改革。按照制度政策统一、基金统收统支，实施总额预算管理，全面做实基本医疗保险市级统筹相关工作。树立统筹基金总额控制在基金管理中的核心地位，坚决守住不发生系统性风险的底线。按照分级管理、风险共担、统筹调剂、预算考核的思路，压实待遇保障、基金监管、收支平衡责任。加强对“两个中心”的管理。

——推进信用医保改革。建立定点医药机构信息报告制度，加强全面审核，开展专项稽核，规范基金审核结算。建立医药机构、医保医师和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与检查稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。

——完善社会监督改革。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构及其工作人员的医疗服务行为、医药费用等数据信息。定期向社会公告基金收支、结余情况。建立基金监管曝光台，公开曝光重大典型案例。落实举报奖励政策。

（四）规范经办服务

——强化医保协议管理。全面实施和规范医药机构医疗保障定点管理，加强和完善定点协议管理，细化医保协议范本及经办规程，加强定点医药机构事中、事后监管，强化协议履约责任，完善协议绩效考核，推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩，建立协议管理考核评价及退出机制。规范并简化医疗机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展，实行医药机构定点服务协议结果的省内互认。

——实施便民服务。推进医疗保障政务服务和业务办理模式改革，建立统一、规范、标准的经办模式。搭建“西乡医保”公共服务平台，开通微信公众号和手机APP端的医保个人缴费信息查询、消费推送、地就医备案等服务，利用互联网和移动终端，提供“不见面、零距离”服务，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提高医疗保障服务适应老龄化需求，更好地为参保群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。

——规范经办窗口管理。深入开展“强服务、提效能、树形象”活动，推进医保公共服务标准化窗口建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程。推行“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的“综合窗口”服务模式。全面落实医保经办窗口服务基本要求，从窗口标识、门头牌匾、办事指南、服务态度、行为举止、服务着装、仪容仪表、服务质量等方面标准化管理。完善自助服务设施，畅通咨询、投诉举报渠道。

——完善异地就医直接结算服务。加快落实和完善异地就医直接结算制度，逐步开展高血压、糖尿病等慢性病异地就医结算工作。推进医保异地就医结算跨省通办，做好门诊费用跨省直接结算试点工作。强化异地就医费用监管，规范转诊程序流程。

——严肃查处欺诈骗保。建立健全医保信访、举报、投诉的受理、查办、处罚、结案工作机制。依据经办职能，对标《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障服务协议》严厉打击各类欺诈骗保行为，依法依规加大协议违规违约处罚力度，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

（五）强化能力建设

——建立健全基层医保服务体系。大力推进服务下沉，建立以医保经办机构为中心，镇办医保服务机构为枢纽，村（社区）医保服务室（站）为网底的三级医保经办服务网络，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务可及性。推进医保经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，加强与人力资源社会保障、税务、民政等部门对接协作，提高协调性。

——加强干部队伍教育培训。聚焦医保业务，开展精准化专业化能力培训。进一步增强干部精准分析理解、深刻研究问题、举一反三总结的综合素质，提高履职能力，培养一批行家里手；服务民生质量效益作为检验工作的标准，建立标准化示范岗，树立一批行业标杆；把管理效能作为提高工作效率的基本手段，打造良好窗口形象，总结推广一批先进经验。

——建立完善依法监管机制。改革完善基金监管体制机制，创新监管方式，加快建立全省统一集中的智能监控系统，加强大数据应用，实现智能审核全覆盖。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续打击欺诈骗保，深入推进“双随机一公开”监管，推动飞行检查常态化、规范化、多样化，完善多部门联动执法工作机制，引入和购买第三方监管服务，构建与监管服务挂钩的激励约束机制，实现基金监管方式智能化，监管手段法治化，执法程序规范化，执法队伍专业化。

——支持多元经办。探索医疗保障经办机构法人治理，加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，延伸经办管理服务网络。支持通过购买第三方服务、服务外包等形式，引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制，更好挥专业机构积极作用，提高医保治理能力和水平。

——建立医保智能化信息平台。严格落实省市统一的医疗保障业务标准和技术标准，建成全省统一的医疗保障信息系统。实现医保电子凭证普遍应用，医保费用直接结算更加快捷，医保关系转移接续更加方便。推进医保信息网络平台与政务服务、网上政务服务平台衔接，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用，强化医保大数据运用，加强信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。推进全县智能监控知识库和规则库建设工作，积极探索将新的医保政策，纳入智能监控范围，提升监管精准化、智能化水平。

——完善“互联网＋医疗”服务。推动构建“互联网＋”医保定点服务体系，健全纳入医保支付的“互联网＋”医疗服务范围、条件、收费和结算办法，将医保管理廷伸到“互联网＋”医疗行为，形成比较完善的“互联网＋”医保政策体系、服务体系和评价体系，发挥互联网在医疗保障要素配置中的优化和集成作用，促进医疗保障资源得到最优配置，提升医疗保障服务绩效。

七、保障措施

（一）加强组织领导。医疗保障是民生保障的重要内容，必须把党的领导贯穿到深化医疗改革发展全过程，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，落实全面从严治党主体责任，监督责任，不折不扣坚决贯彻党中央和省市及县委县政府各项决策部署，切实加强领导，系统谋划，统筹安排，精心组织，主动协调，确保“十四五”时期各项工作有序推进，重点工作有效落地，既定目标如期实现。

（二）强化部门联动。建立有序的工作机制，加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作，形成监管合力。加大规划实施的全面监测评估，并建立规划目标发生重大偏离的预警及应急机制，提高医保社会服务领域基础分析、决策规划、项目运作、效能评价的权威性和准确性。对规划事项的推进情况进行常态化监督，按照任务分解表在不同时段开展规划进展评估，确保“十四五”期间各项改革任务顺利推进，达到预期目标。在医保基金监管上，要加强与审计、财政、纪检监察等部门横向联动，建立定期会商、统一部署、联合检查、案件移交、联合惩戒等工作机制。

（三）落实保障经费。各相关部门单位根据工作总体部署对规划涉及的各项任务认真制定工作计划，明确年度推进计划和经费保障。要及时与财政部门沟通协调，主动向政府汇报，争取医保专项资金予以保障。对于财政承担的医保基金，财政应按比例及时补助到位。县财政部门应将本级政府对医疗保险的补助资金纳入预算并及时按标准补助到位，按标准足额安排医疗保障部门及单位人员、公用及开展工作所需经费。

（四）实施绩效考核。医保部门要把规划执行落实情况纳入对相关单位的绩效考核，加强对规划实施情况跟踪分析和监测评估，建立健全年度评估、中期评估、终期评估机制，充分运用第三方独立评估、大数据分析等手段，提高规划估评的科学性和准确性，把监测评估结果作为改进工作的重要依据，推进行风建设的强力抓手，通过过程监管和绩效考核，实现项工作高质高效完成。

（五）做好舆论宣传。抓好“十四五”医疗保障事业发展规划的系统学习，全面准确理解掌握医疗保障改革发展的思路理念，主要目标，路径方法，把政策吃准、把情况摸透，做好与本县规划的无缝衔接，统筹推进各项工作有序展开。利用现代新媒体、自媒体技术，加大向社会宣传“十四五”规划工作力度，做好医疗保障政策解读和服务宣传，积极引导社会预期，让广大群众理解和支持医疗保障发展改革工作，凝聚社会力量，形成强大合力。